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探究超声造影在不同病理类型原发性小肝癌诊断中的临床价值

作者:2015-06-23 10:42文章来源:未知

  原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,具有起病隐匿、生存期短及死亡率高等特点,大部分患者临床诊断时已远处转移,失去手术治疗的机会,所以,提高小肝癌( ≤3cm) 临床早期诊断率,可以为患者提供最佳治疗时机,延长生存时间。小肝癌的早期诊断临床比较棘手,常用的影像学方法包括超声、CT 和 MRI等,但均有各自的局限性,如常规彩色多普勒超声虽然能检出肝内小结节病变,但是与肝硬化增生结节定性诊断困难。随着超声诊断仪技术及新型超声造影剂的发展,超声造影在临床广泛开展和应用,被誉为超声领域第3 次革命。研究报道,超声造影对小肝癌的检出率高达 94%,在肝癌中的应用已经得到广泛认可。为了提高超声造影对小肝癌的正确诊断,现将62 例原发性小肝癌的超声造影资料进行回顾性分析,探讨不同病理类型原发性小肝癌的超声造影特征,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料: 收集 2010 年 10 月至 2014 年 10 月在本院治疗的原发性小肝癌患者 62 例 71 个病灶,均经手术病理证实,其中男35 例40 个病灶,女 27 例 31 个病灶,年龄37~72 岁,平均( 53.29±10.71) 岁。病灶大小0.8~3.0cm,平均( 1.87±0.49) cm。46 例甲胎蛋白( AFP) 升高,其中22 例 AFP>400ng/mL。

  1.2 仪器与方法: 仪器: 使用 Acuson Sequoia 512 彩色多普勒超声诊断仪,探头频率1.0~4.0 MHz,机械指数0.03 ~ 0.10。造影剂: 选用 Bracco 公司的 SonoVue,主要成分为脂质膜六氟化硫,微泡直径 1~10 μm,平均2.5 μm,90%的微泡直径<8 μm,pH 值在 4.5 ~ 7.5,无肾毒性,安全性高。检查方法: 检查前禁饮禁食 8h以上,先行二维超声及彩色多普勒超声( CDFI) 常规检查,观察肝脏包膜、大小、形态、内部回声、肝内管道等情况,以及病灶的部位、大小、数目、边界、回声、血流信号等。根据病灶深度调节机械指数,启动反向脉冲谐波造影模式。将 0. 9% 氯化钠注射液 5mL 注入SonoVue 瓶装冻干粉剂,振荡混匀后用注射器抽吸 2.4mL,从肘部浅静脉注射,注射时间 2 ~ 3s。从开始注射造影剂时计时,观察病灶增强方式和血流灌注情况,记录造影全过程,参照欧洲医学和生物学超声协会联盟诊断造影指南[5]将肝脏超声造影分为动脉相( 10~40s) 、门脉相( 41 ~ 120s) 和延迟相( 121 ~ 360s) 。记录造影剂开始增强时间、达峰时间、消退时间及增强模式。

  1.3 肝癌病理分化程度与分型[6]:分化程度:Ⅰ级( 高分化) 、Ⅱ级( 中分化) 和Ⅲ级( 低分化) 。病理类型:梁索型、假腺管型、实体型及纤维硬化型。1.4 统计学处理: 采用 SPSS13.0 统计学软件进行数据分析,增强时间、达峰时间及消退时间比较采用Kruskal-Wallis H 检验,造影增强模式比较采用 CMHχ2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

  2 结 果

  2.1 病理结果: 62 例 71 个病灶,其中高分化 33 个、中分化30 个和低分化 8 个; 梁索型 44 个、假腺管型 13个、实体型9 个和纤维硬化型5 个。

  2.2 不同分化程度原发性小肝癌超声造影表现: 随着原发性小肝癌分化程度的降低,造影剂开始增强时间、达峰时间和消退时间也均缩短,不同分化程度病灶开始增强时间及达峰时间比较,差异无统计学意义( P>0.05) ,但造影剂消退时间差异有统计学意义( P < 0.05) 。

  2.3 不同病理类型原发性小肝癌超声造影表现: 梁索型、假腺管型和实体型原发性小肝癌造影剂以“快出”模式为主,77.27%( 34/44) 的梁索型和 76.92%( 10/13) 的假腺管型患者表现为动脉相高增强、门脉相和延迟相等增强或低增强的“快进快出”模式,纤维硬化型原发性小肝癌造影剂呈“快进慢出”特征,不同病理类型原发性小肝癌超声增强模式在门脉相及延迟相比较,差异有统计学意义( P<0.05) 。

  3 讨 论

  小肝癌又被称为早期肝癌或亚临床肝癌,一般指单个癌结节最大直径不超过 3cm 或两个癌结节直径之和不超过 3cm。小肝癌的生长方式以膨胀生长为主,肿瘤轮廓清楚,外形完整,超声主要表现为圆形或椭圆形低回声结节区。然而,肝脏炎性肉芽肿、结核、低回声血管瘤、腺瘤样增生结节等良性病变,其声像图不典型,与小肝癌常难以鉴别。研究报道,二维超声诊断肝脏良性病变灵敏度 47%,恶性病变灵敏度76%,均比较低。肿瘤新生血管与肿瘤性质关系密切,新生血管又可影响血流动力学,是鉴别肿瘤性质的重要依据。本研究发现,大部分小肝癌动脉期呈“快进快出”特点,即快速明显增强,当正常肝实质才开始强化时,病灶内造影剂已全部消退,“快进快出”是小肝癌最具特征性的模式,与文献报道相似。出现上述现象的病理基础是小肝癌血供 90%来源于肝动脉,正常肝实质血供80%来源于门静脉。因此,根据超声造影开始增强时间、增强峰值时间及开始消退时间等指标特征,可以初步诊断小肝癌。

  进一步分析发现,不同分化程度的小肝癌开始增强时间及达峰时间相似,但是造影剂消退时间存在差异,如高分化小肝癌造影剂消退时间长,而低分化小肝癌消退时间短,可以初步判断小肝癌的分化程度。中分化及低分化小肝癌的血供主要由肝动脉提供,并且新生动脉血管较多,导致造影剂迅速进入病灶; 常合并动静脉瘘,使得造影剂直接可经其迅速廓清。高分化小肝癌常有完整的假性纤维包膜,但是新生动脉血管缺乏,常由门静脉和肝动脉双重供血,从而造成“快进慢出”的增强特点。梁索型小肝癌以高分化、中分化为主,癌细胞紧密排列,并且形成索状结构; 假腺管型为癌细胞呈腺管状排列; 实体型为癌细胞呈紧密排列,构成巢状或片状,以低分化为主; 纤维硬化型癌细胞索被致密的结缔组织包裹。

  基于小肝癌不同病理类型的特点,本研究发现梁索型和假腺管型者超声造影表现为典型的“快进快出”模式,与高分化、中分化者类似,主要原因是梁索型癌细胞较成熟,血管网络不丰富; 假腺管型的腺腔中心部凝固坏死,导致肿瘤血供较差。实体性型均表现为“高-低-低”的造影剂增强模式,纤维硬化型门脉相呈高增强和延迟相呈高或等增强。因此,行超声造影检查可基本确定肿瘤的组织学类型,为临床治疗提供重要信息。

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