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让健康中国建设把脉开方

作者:2016-11-21 17:24文章来源:未知
  10 月28 日,值华中科技大学同济医学院附属协和医院建院150 周年之际,医院携手健康报社在湖北武汉举办“健康中国·2016 公立医院改革发展国际研讨会暨武汉协和医院建院150 周年学术巡礼”。在这场以“承担公益责任,建设健康中国”为主题的研讨会上,众多卫生政策制定的参与者,国内外顶尖医院的掌舵者,一同把脉论道、建言献策,为建设“健康中国”贡献智慧。当天,中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林、国家卫生计生委体制改革司公立医院改革处副处长章志红先后做了《推进健康中国建设,提高医疗质量安全》和《公立医院改革最新政策解读》的报告。海内外医界大咖围绕“现代医院管理制度建设”“区域协调发展”“海外医疗改革”“改善医疗服务”四大专题进行学术讲座。聚焦顶层设计篇
  为公立医院发展亮出指挥棒近年来,有关公立医院改革重磅文件的密集出台,不仅掀起了新一轮的医改热潮,更预示着改革已经进入攻坚阶段。顶层设计的日臻完善,使改革的实施路径越来越清晰。与此同时,对于深水区改革的难点和痛点,也已经到了不能回避的时刻。中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林:公立医院发展方式须转向质量效益型加快推进健康中国建设,是时代发展的迫切要求,也是人民群众的共同期盼。在今年召开的全国卫生与健康大会上,习近平总书记提出了新形势下我国卫生与健康工作方针:以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共建共享。在公立医院综合改革中,贯彻落实38 字方针要做到5 个“坚持”:即坚持中国特色卫生与健康发展道路,坚持正确的卫生与健康工作方针,坚持基本医疗卫生事业的公益性,坚持提高医疗卫生服务质量和水平,坚持正确处理政府和市场关系。由此,医疗卫生服务质量成为健康中国建设的关键问题之一。
  公立医院改革要着力推进现代管理制度建设,在发展方式上,从规模扩张型向质量效益型转变;在管理模式上,从粗放的行政化管理向精细信息化管理转变;在投资方向上,公立医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配、提高医务人员收入水平转变。提高效率、质量、待遇,是公立医院发展需要把握的关键问题。要提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;要提高质量,以临床路径、单病种、DRGs 管理为抓手,发挥国家和地方质量管理委员会以及质控中心的作用;要提高待遇,从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手,切实调动医务人员积极性。医疗质量安全是增强群众获得感的关键。要激发医院管理者和医务人员增强质量安全意识,将质量安全贯穿到医院工作的全过程,营造“质量、品牌、管理、安全”的氛围,让质量安全成为每个员工的自觉行动。改革的最终目标是为群众提供更好的医疗卫生服务,增强人民群众的获得感。
  作为医院的行业组织,中国医院协会将推进医疗质量与安全管理体系建设作为重点工作之一。协会响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作,从2006 年起连续发布《患者安全目标》。《中国医院协会患者安全目标(2014~2015)》共有十项目标:一是严格执行查对制度,正确识别患者身份;二是强化手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式错误;三是加强医务人员有效沟通,完善医疗环节交接制度,正确及时传递关键信息;四是减少医院感染的风险;五是提高用药安全;六是强化临床“危急值”报告制度;七是防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害;八是加强医院全员急救培训,保障安全救治;九是鼓励主动报告医疗安全(不良)事件,构建患者安全文化;十是建立医务人员劳动强度评估制度,关注工作负荷对患者安全的影响。其中第三、八、九、十项为中国医院协会研制并首倡。《患者安全目标(2017~2018)》正在研究制定中,今年年底将正式向行业发布。
  国家卫生计生委体改司公立医院改革处副处长章志红:矫正公立医院的“越位发展”当前,公立医院超定位发展现象仍然存在,合理的就医秩序还没有形成。公立医院存在的主要问题包括:科学补偿机制尚不健全,医疗服务价格尚未理顺,政府办医责任仍不到位,符合行业特点的人事薪酬制度有待健全,现代医院管理制度建设刚刚起步,政府办医机构对公立医院以公益性为导向的考核评价制度需要完善等。此外,基本医保对公立医院的调控引导和监督制约作用也没有充分发挥。正是因为存在以上诸多问题,所以说,推进公立医院改革是一项综合性改革。如何推进公立医院改革?伴随顶层设计的完善,2015 年,县级公立医院改革已经在全国1977个县市全面推开;2017 年,城市公立医院改革也将全面推开。如果说县级公立医院改革的目标是基本实现大病不出县,那么城市公立医院改革目标就是让就医秩序得到改善,医疗费用不合理增长得到有效控制。
  公立医院综合改革的重点任务,首先要改革公立医院管理体制,改变长期以来公立医院管理九龙治水的局面,建立一个协调、统一、高效的政府办医体制来整合各方面的管理权,履行政府办医职责。接下来,要落实公立医院在人事管理、内部分配、运营管理、财务管理等方面的自主权,同时要对公立医院院长实行聘任制,推进职业化建设,实行院长任期目标责任考核和问责制。要建立以公益性为导向的考核评价机制,考核结果要和财政拨款、工资总额、院长薪酬、院长任免以及医保支付挂钩。建立公立医院运行新机制,就是要破除以药补医机制,取消药品加成,降低药品和医用耗材费用,加强合理用药和处方监管;同时理顺医疗服务价格,落实政府投入责任,向中医、传染病、精神病、职业病防治、妇产、儿童、康复投入倾斜。
  要强化医保支付和医保对公立医院的约束,就要加快推进医保统筹,深化当前相对滞后的医保支付方式改革,全面推进付费总额管理,建立按病种付费、人头付费等复合型付费方式,积极推动按病种分组付费改革(DRGs)。控制医疗费用最有效的抓手是医保支付方式改革,在医保支付方式改革进展比较迟缓情况下,用行政手段控制医疗费用不合理增长,有显著效果。今年6 月,各地结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度,定期公示主要监测指标,初步建立公立医院医疗费用监测体系,城市公立医院医疗费用总量增幅和门诊、住院病人次均医药费用增幅有所下降。到2017 年,医疗费用增长幅度要降到10%以下,医疗费用增幅和GDP 增幅相协调。
  建立分级诊疗制度,优化就医秩序,是当前医改的重点任务。到2020 年,要基本建立符合国情的分级诊疗制度。同时,要构建协同发展的医疗卫生服务体系,优化公立医院规划布局,强化分工协作,合理控制公立医疗机构数量和规模,将社会办医纳入规划。在公立医疗资源丰富的地区,有序引导和规范包括国有企业办医院在内的部分公立医院改制试点;积极引入社会力量参与国有企业办医疗机构改制重组。建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度,是备受业界关注和期待的一项改革。在深化编制人事制度改革方面,逐步实行编制备案制,对编制实行动态调整,我们的想法是,今后要逐步淡化编制管理,对现有编制进行冻结,打破编制带来的二元化身份,对编内编外人员实行统一的待遇,最终取消编制。建立符合医疗行业特点的薪酬制度,首先要优化薪酬结构,注重对医务人员的长期激励;同时应合理确定薪酬水平,实现动态调整,逐步提高医务人员收入待遇。海外医疗改革篇__他山之石可以攻玉他山之石,可以攻玉。借鉴国外成功的经验和失败的教训,我国医院也许能少走弯路,做得更好。德国杜伊斯堡埃森大学医学院院长Jan Buer:期待更多中国合作伙伴杜伊斯堡埃森大学医学院位于德国中部,属于大型医学中心,在西德具有广泛的群众基础。医学院有丰富的临床和科研经验,也是德国的健康医疗中心与健康产业的研发和科学研究中心。与杜伊斯堡埃森大学相关的健康产业能够提供45000 个岗位,其中医学院就占了其中6000 个岗位。医学院教学区有1800 多名医学生接受教育。医学院希望,通过国际化的合作提高研究水平,中国就是一个可以实现的合作伙伴。杜伊斯堡埃森大学医学院于2011 年2 月成为医学研究中心,涉及免疫学、肿瘤治疗等。同时,杜伊斯堡埃森大学医学院和中国的医疗机构进行合作,例如华中科技大学同济医学院附属协和医院、首都医科大学附属北京同仁医院等。华中科技大学同济医学院附属同济医院院长徐永健点评:Jan Buer 教授重点介绍了杜伊斯堡埃森大学医学院的一些研究特点,比如肿瘤中心、心血管中心,不仅从事医学,还做很多研究工作。同时还介绍了该院和中国的合作,他非常期待能够在中国找到更多合作伙伴。美国西奈山医院副院长Szabolcs DOROTOVICS:病床住满了说明失败了西奈山医院成立于1852 年,位于纽约州,横跨最富裕和最贫困的地区,医院文化理念是“为我、为你、为了生命”。医院的健康体系战略目标是建立全国性健康服务网络系统,确保实现最佳的医疗服务,并且降低医疗花费。医院要求医生团队干劲十足,并且有很高的临床水平。医院组成医疗联盟,寻找区域性、全国的乃至国际的合作伙伴。社区医院在美国遍布,西奈山医院挑选其中有战略和地理上的优势的医院为合作伙伴,以确保不影响医院的品牌和声誉。西奈山医院会为社区医院提供学术交流机会,社区医生可参与学术活动和项目。教育的发展和技术的提升对于西奈山医院非常重要,目前已经有7 个西奈山医学中心。有一个包括430 个初级医生在内的网络系统,有2784 名兼职医生。同时,西奈山医院不断扩大门诊和服务体系,目前门诊地点超过45 个。美国的健康体系正在从住院转移到门诊,也就是说,预计下一个20 年,住院和整个健康体系都会进一步演变成到门诊进行处理。
  如果病床住满了,就说明我们失败了。美国制定了新的法案,主要要达到三个目标:改善个体医疗体验,提升医疗水平,降低整体医疗花费。西奈山医院关注对整个人群进行健康管理,改善健康质量和提高病人满意度,要发展出一个充满活力的健康卫生网络,在对人群进行医疗管理和处理的同时,要发展高端学术研究。西奈山医院非常愿意致力于创新的研究和发展,就像一位名人所说的,“整个医院的运作理念是最重要的,会将你的战略作为早餐,技术作为午餐,其他的事情作为晚餐”。
  重庆医科大学附属第一医院院长任国胜点评:Szabolcs DOROTOVICS 院长介绍了医疗网络体系和健康管理,改革是全世界医疗体系都在关注的,他介绍了一些做法,包括诊疗模式、医院设置变化等,将美国的实践经验进行了分享。英国帝国大学医学院附属切尔西和威斯敏斯特医院主任医师Zoё Penn:培养医生多种能力切尔西和威斯敏斯特医院有5500 个员工,和帝国理工学院等有紧密合作,帮助医生进行很好的职业规划,有很好的薪酬制度,医院每年都有很多实习生。
  英国医学教育委员会要求所有医疗机构都要给医学生提供良好的研究训练,要求在硕士生的教育中也要进行理论教育。切尔西和威斯敏斯特医院可以提供相应的指标和训练。整个医生生涯__都是学习的过程,要把最新和最具挑战的内容贯穿到教学中,分享给年轻的医生。互联网也为医生们提供了很多学习的机会,很多新技术、新业务的发展迅速,因此医生更要不断学习,才能为病人提供更安全、更有效的治疗。作为医务人员,还应该有经济管理才能、商业头脑和交流技巧,因此还要学习一些医疗法规等知识。医院注重提高和发现医生的才干,提供医生展示个人领导才能的机会,为医生提供较长时间的培训计划,包括经济管理才能和能力的培训。在英国医疗服务系统中,实行医生多种能力的培养是势在必行的。南京鼓楼医院院长韩光曙点评:Zoё Penn 医生介绍了如何培养未来的天才医生,向我们展示了医学院能够吸引到最优秀的学生,以及进入医学院以后的培养方向:既要有临床能力,很职业,很专业,同时要有研究能力、教学能力以及创新能力,希望把这些智慧的学生都培养成具备管理能力的天才。
  现代医院管理制度建设篇强化管理实现内部挖潜增效注重突出医院的改革主体地位,积极探索实施内部管理改革,是公立医院改革的应有之义。医院管理虽然不直接产生效益,却可以使日常工作的效益成倍增加,让优质资源的效能得到充分发挥。要将技术水平向服务能力转化,向服务质量转化,向患者的满意度转化,向员工的幸福感转化,都有赖于医院管理者通过改善管理,有效调动方方面面的积极性,促进医院科学发展。四川大学华西医院院长李为民:
  激发每一位员工的活力面对“十三五”时期公立医院改革带来的机遇和挑战,华西医院首先坚持实施人才战略。所谓人才战略,就是希望打造一流人才队伍,形成一支核心团队,并通过实施拔尖人才培养计划、后备人才培训计划、深化人事制度改革,构建“华西人才智库”,使华西成为人才培养的摇篮,成为一个人才的蓄水池。
  每个大型公立医院都会不可避免地面临内部管理的挑战。华西医院有1 万多名职工,44 个临床科室,这样庞大的队伍如何实现部门与部门之间、科室与科室之间、科室内部人员之间的协同?如何把华西1 万多名员工的积极性调动起来,激发每一个员工的个人活力?我认为应该从两个方面着手:让员工拥有职业荣耀感;构建合理的薪酬体系。华西医院实行的是分系、分类、分层、分级的人事管理体系。医院建立分层次的人事管理模式,明确了各层次人员的基本条件、考核评价标准及纵向分流的进出机制,形成了优秀人才成长的激励机制和不合格人才的淘汰机制,建立了能进能出的良性循环体系。医院实施岗位分级管理,包括医师12 级、护理12 级、技师12 级、行政后勤12 级,并完善了岗位职责和考评体系,构建起各级人员升降通路,这就使得每个人都能够根据现状树立一个发展目标,进而真正达到自己的合理位点,努力把事业做得更好。
  华西医院实施核心岗位管理,20%的人进入核心层。如果能成为医师核心层的医疗组长,和医生助手的绩效差距达到5 倍左右。对核心岗位的考核指标一共有12 项,不但每个月要考评,而且考评每一个医疗组,这些工作负荷指标、工作效率指标、医疗质量指标、卫生经济学指标等都是绩效分配的主要依据。华西医院实行分系列的绩效分配方法,医师、护理和行政人员的绩效考核方案完全不一样。比如对医技人员采用复合式绩效、超额累进制,尽可能地减少病人做检查的等待时间。手术难度系数是考核医师医疗绩效的重要指标,鼓励外科医生做难度系数高的大手术。病例综合指数(CMI)也是一个重要考核指标,通过衡量医院出院患者病情的复杂程度,鼓励科室多收治急诊的急危重症患者,从而可以真正体现“多劳多得,优劳优酬”的绩效分配原则。
  复旦大学附属华山医院院长丁强点评:公立医院不管怎么改革,我们的初心不能变,这个初心就是要让患者满意,让医务人员满意。作为中国的医疗航母,华西医院的人事分配制度改革主__要从分层分级管理、设置核心岗位、抓住关键绩效考核指标等入手,既注重提高医生的职业崇敬,也力求构建合理的薪酬体系,激励医院所有同仁不断往前走,真正实现为民服务。这是我们所有医院学习的榜样。复旦大学附属中山医院院长樊嘉:给人才发展更多空间搭建平台,给人才发展更多空间;结合临床,让科技更好地服务患者。这是中山医院在人才培养和学科建设方面的发展思路。医院的具体做法是以优势学科为依托,以人才队伍为核心,以技术平台为载体,以科研创新为抓手,以对外交流合作为延伸,结合优质管理,最终实现加强人才队伍建设,促进临床科研发展。这一切都是围绕以病人为中心进行的,最终目的是为了更好地服务患者。
  在加强人才队伍建设方面,我们注重培养与引进并举。一方面要多引进高端紧缺人才,同时要通过继续外派学习进修等手段培养临床科研兼备的复合型人才。如何为院内人才搭建平台?我们的做法是允许科室设立亚专科,加强临床亚专科建设,定期汇报、交流、评比。33 个科室申请成立120 个亚专科,在各自领域举办学术会议,承担科研项目,取得了长足进步。医院还通过组建诊疗中心的形式开展中山特色的多学科诊疗,促进多学科合作,提升诊疗技术、拓宽科研思路。我们组建了生物治疗中心、生殖医学中心等8 个中心,这些学科既有很好的发展前景,也是医院的优势学科,医院会给予大力支持。在促进临床科研发展方面,我院首先要打造学科建设高地,保优势学科领先地位,同时要促中间学科快速提升,推一般学科向前发展。我院大概有54 个学科,其中优势学科、中间学科和一般学科各占1/3。对于相对薄弱的学科,我们设立学科建设启动经费,增强科研实力;要求制定3 年学科发展规划,并予弱势科室每科50 万的科研资助。医院还致力于加速科研成果的临床转化。临床医学研究院的总体目标是:利用中山医院临床医疗和学科的领先地位和影响力,整合跨学科、跨领域、跨疾病、跨治疗的临床科学研究和资源,提高和加速临床医学科学研究成果的临床转化,改善病人诊治、预后以及社区的健康状况。这些功能平台是对全院开放的,有利于充分发挥科研空间的作用,提升科研水平。我院专利申请和专利授权转化比例相对较高,近五年转化专利19 项,转化率约11%~12%。
  西安交通大学第一附属医院院长施秉银点评:尽管规模不大,中山医院仍是一所顶级医院,这正是因为医院在人才培养和学科建设方面坚持了正确的战略,才奠定了在业界的重要地位。医院在学科建设方面有两个特色,一是成立120 个亚专科,为大型医院学科获得突破性发展搭建了平台;二是组建诊疗中心,推进多学科诊疗,弥补了学科越分越细导致学科间交叉不够的情况,进一步提升了诊疗水平。北京大学第三医院党委书记金昌晓:向精细化管理要效益一家医院的价值在哪里?提高人民健康水平;为个人和家庭提供更优质的医疗服务及更好的服务体验;医疗卫生费用个人和政府可以负担。这是国家层面对医院提出的3 个目标。要提升医院的核心竞争力,外部补偿依靠制度设计,内部挖潜则依靠医院的精细化管理。基于此,医院也在努力通过精细化管理控制成本,并在此基础上拓展发展空间。开展预算管理、成本核算、内部管控、临床路径管理、绩效管理等一系列工作形成的合力,正在推动医院整体向前发展。医院将平均住院日作为管理的核心指标,以全市、全国、国际最好水平为目标,将提高医院整体绩效作为长期战略。从1996 年开始,医院就把降低平均住院日作为管理抓手,通过20 年的努力,平均住院日已经降到5.93 天。完善预算管理体系是提高医院运营效率的重要手段。医院坚持以收支平衡为起点,以收定支,量入为出,在既定的收入下合理安排好医院的运营和发展,促进战略目标的实现;以控制成本,提高资源使用效率为预算管理重点,加强内部管理,合理控制成本,提高资源使用效率,实现内部挖潜增效,向管理要效益;以社会效益和经济效益双赢为预算管理目标,充分体现公益性,在确保医疗安全、保证医疗质量的前提下,以合理的医疗资源配置和成本取得尽可能多的社会效益。医院瞄准医生的自主权,力求从科室层面解决成本控制问题,将成本分析从对医院的宏观运营分析细化到对微观疾病的成本研究,建立对科室、项目以及诊疗环节的费用约束机制,将成本控制点逐级分解,落到实处。医院将DRGs 作为精细化管理工具,通过开展外科病组,内科病组的成本核算,使医疗机构准确掌握疾病在诊疗护理过程中的真实消耗,了解每组疾病治疗的效率,找出诊疗过程中的可控成本,有针对性地进行控制,与临床路径相结合,使医疗资源高效利用。这种做法改变了以往指标的一刀切,解决了“鞭打快牛”问题。同时,病种成本能够为医疗服务价格的调整提供依据,使医院得到合理补偿。天津医科大学总医院院长张建宁点评:不到6 天的平均住院日,充分反映了北医三院的精细化管理水平。平均住院日的降低需要医务流程、护理流程和相关部门的紧密配合,这项极具说服力的指标代表了北医三院在医院管理方面做出的成绩,值得我们好好学习。
  区域协调发展篇
  大手拉小手迎接分级诊疗时代要建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序,弥补基层医疗技术力量的不足正是关键所在。由于医学人才的培养往往需要一个较长的周期,眼下,如何让聚集在大医院的优质医疗资源向下流动,对于提升基层医院挽留患者的能力至关重要。浙江大学医学院附属第二医院党委书记陈正英:打造家门口的“浙医二院”近年来,我院在探索区域化医联体建设,为人民群众提供优质、高效的医疗服务方面进行了一些实践。这一方面是因为外在动因,即政府推动、国家政策引导,地方政府通过行政手段要求当地医院进行合作、合并,形成医院集团;更重要的则是内在动因,即单一医院发展有极限,医院规模的扩大有限。合作中,上级医院输出品牌和管理,下级医院提升能力和影响力,最终实现了共同发展。
  目前,我院对接了6 家县级医院作为分院。分院采取托管模式,以技术帮扶作为合作基石,针对不同培养对象、不同医院的需求,量身定制帮扶方案。合作开展以来,分院关键领域的新技术、新项目不断发展;科研能力和学科影响力显著提升。我们鼓励专家到基层建工作站,到分院进行指导,让技术真正沉下去。目前我院已经在省内多家医院建立了32 家专家工作站,常驻的专家已经达到230 人次,非常驻的近3000 人次。松散型协作是以远程医疗平台为纽带开展医疗、教学、科研合作,目前已经在浙江、上海、贵州、安徽、西藏、新疆等地拥有近200 家协作医院。我们在全国首创“国际知名医疗机构-浙医二院-县域医院-乡镇卫生院”四级远程网络,借助远程平台,我们和地区医院、县级医院、乡镇卫生院进行合作,开展病历讨论、影像学诊断工作。目前,我院累计远程会诊量达到2.4 万例,远程教育500 余场次,惠及基层医务人员5 万余人次。统计发现,仅3.6%远程会诊患者真正需要转诊至省级医院就诊,96.4%仍留在当地。这意味着,远程协作模式可以有效地帮助基层截留患者。派专家,引技术,植文化。在我院下沉技术、下沉人才的推动下,基层医院临床诊疗水平和处置能力得到提升,医务人员水平得到了提高。区域医疗服务体系的相互配合,正在为患者提供连续、有序的诊疗服务。家门口的“浙医二院”,把病人留在了家门口。中南大学湘雅医院党委书记肖平点评:浙江大学医学院附属第二医院的区域医联体建设实践,通过运用多种手段,开展多元化协作模式,真正使优质医疗资源沉了下去,真正把基层医院做强做实,为顺应分级诊疗做出了积极探索,给我们带来很多启示。
  华中科技大学同济医学院附属协和医院党委书记张玉:让优质资源释放倍增效益__医疗资源多、硬件设施好、技术实力强⋯⋯在大型医疗机构资源优势十分明显的背景下,就诊量自然也在三级医院聚集。大型公立医院是三级医疗体系建设中的引擎,是医改的中流砥柱,面对分级诊疗的要求,又该如何适应、如何应对?城市三级医院是分级诊疗体系的顶尖,应是极危重症诊疗中心和疑难复杂疾病的治疗中心。在这个思维指导下,大型公立医院在分级诊疗时代应该回归自己的本位。具体来说,对内要从求大求全转向差异化发展,要走医疗技术的高端路线,打造疑难重症诊疗中心;要做医学研究领头羊,打造临床研究中心;要做医学人才培养摇篮,打造卫生计生的培养中心。要从拼量到拼含金量,由规模效益向质量效益转变,注重内涵,提升能力,控制成本。对外则要履行社会责任,彰显公益性,下沉优质医疗资源,提升基层能力,畅通双向转诊渠道,实现上下联动。
  作为大型公立医疗机构,武汉协和医院在分级诊疗体系中始终强调把塔尖做实做强,内外兼修,上下联动。对内强内功,通过打造一流的技术、一流的学科和一流的教学实现大型公立医院在分级诊疗中的塔尖地位,打造国际一流医学中心。对外扶基层,彰显公立医院的责任担当,具体路径包括强纽带、拓平台、建机制、有担当四个方面。强纽带,即搭建医疗联盟,建立武汉城市圈、省内医疗圈和中部医疗圈,与56 家基层医疗机构建立了技术协作关系。拓平台,即通过医疗+互联网的模式建立湖北省远程医学中心,目前和省内26 家、省外6 家医疗机构形成网络,把优质医疗资源输送到医联体联盟单位,缩短时空距离,服务边远地区患者。建机制,即构建双向转诊沟通通道,成立双向转诊办公室,设置专职客服团队;在专科建立绿色转诊对接通道;建立双向转诊信息平台,设置固定热线电话;利用远程医学平台对下转患者进行追踪随访。有担当,即认真落实对口支援,在帮扶举措上注重造血与输血相结合,品牌与技术同输出。
  在推进分级诊疗过程中,大型医疗机构要回归功能定位,政府层面需完善三项机制:完善政府补偿机制,增设分级诊疗专项资金;完善医疗服务定价机制,进一步拉大不同级别医院按病种收费价格差距,提高大型公立医院专家门诊挂号费用等;完善医疗机构考核机制,建立医疗机构考核体系,使其弱化门诊功能,引导大医院实现功能定位。在大型公立医院层面,则要实现三个转变:转变发展模式,由规模效益型转为质量内涵型;转变管理方式,由粗放型管理转为精细化管理;转变帮扶基层方式,由输血转为输血与造血相结合。南昌大学第一附属医院院长时军点评:推进分级诊疗已是大势所趋、势在必行。在此过程中,基层“守门人”是关键,县级医院是桥梁,大型公立医院更应有自己的责任和担当。武汉协和医院结合医改要求,突出公立医院公益性特点,抓住了解决问题的关键,即强调公立医院应该内强素质,提高自身能力,外扶基层,帮助其提高诊疗水平,在优质医疗资源下沉,带动双向转诊方面有所作为。
  改善医疗服务篇
  改善服务谋求“最大公约数”改善医疗服务,改善人民群众看病就医体验,是深化医药卫生体制改革的必然要求,对于提高社会满意度,和谐医患关系等具有重要意义。近年来,许多医疗机构通过多种措施进行改善医疗服务的实践。大型公立医院如何改善医疗服务,谋求“最大公约数”?与会者从互联网+医疗、医院医疗质量控制方面进行了深入探讨。北京大学人民医院原院长王杉:互联网为改善医疗服务带来新契机信息技术的裂变式发展为医疗生态重构创造了条件,互联网提升了医疗的效率和产能,对于医疗质量安全进一步提升和保障也带来了新的契机,为各级各类医疗机构在照顾全人群、全方位、全生命周期带来了可能。现在的互联网技术能够实现医院围墙的突破,即实景医院,在自然状态下可以进行基础健康数据的相关采集以及分析,以获取身体健康状况的全面认知,降低总体健康成本。互联网的一系列技术可以使病人在家就能完成这样的监测,而且可以用于治疗效果的干预和调整。互联网技术还能够使院前和院内形成有效、有机的结合,心脏病病发患者还在路上的时候,其历史信息和在救护车上的信息已经可以跟抢救医院进行充分沟通。互联网技术使精准医疗得以实现。精准医学要关注大数据,三个部分需要特别关注,
  一是可追溯临床路径,将实现临床路径表单和医生工作站有效衔接。
  二是生物标本库,这是精准医疗非常重要的部分,也是今后产生大数据的最主要部分。留好了各种各样的生物标本,还要有资金把这些标本变成基因组学、代谢组学、蛋白组学等,才可以给精准医疗提供基础。三是临床随访库,包括环境因素、生活习惯等影响疾病发展转变的随访,这些因为互联网技术的发展得以实现。医疗质量要做到闭环管理,就是要做到全员追踪、全程追溯、科学的统计分析,做到可以个体化纠正,知道是谁、哪个步骤做得不符合规定。对于实体的医疗机构来讲,就是有着这么多流程、系统、部门在规范着每一个医生的行为,保证质量。这在过去没有移动互联网的时候很难做到,现在无论是药品、母乳喂养、手术室闭环管理、会诊全流程管理等一系列流程管理,都可以借助移动互联去实现。
  互联网+医疗在带来机遇的同时,也带来挑战。所有互联网医疗必须是在法律的保障下。互联网+医疗的应用对疾病预警模式也提出了要求,但是到目前为止还没有非常成熟的、非常符合国人的疾病风险预警模型。同时,我国目前还没有强制性的医疗信息化政策,在医疗机构和健康管理机构中存在着信息孤岛,这是新一轮医改在信息化建设时必须考虑和加以解决的问题。健康报社总编辑周冰点评:在互联网+时代如何依托互联网信息技术改善医疗服务,整合医疗资源,顺应公立医院改革潮流,为人民群众提供安全有效方便价廉的基本医疗服务,王杉教授有着实践经验和独到见解。他为我们介绍了人工智能的前景,同时引出了医院管理面临的新趋势,从医学规律、医院管理规律等方面引发了思考。江苏省苏北人民医院副院长徐道亮:加强关键要素管理提升医疗质量通过不断探索和实践,江苏省苏北人民医院在医务人员的质量意识增强、诊疗行为规范要求、纠纷投诉减少、患者满意度提升等方面取得一定效果。医疗质量管理永远在路上,进一步提升医疗质量和安全还有很多工作要做。苏北人民医院通过对5 个关键方面的管理提升医疗质量。一是抓关键制度落实。很多科室把医院的制度或者卫生行政部门的要求照本宣科,拿来直接变成科室的制度,我们的理解远远不止这样。如手术分级管理,医院建立了技术平台,将手术名称及级别纳入信息系统管理,信息系统自动判定手术人员资质及拟进行手术的关联。再比如合理用药,根据抗菌药物分级管理规范,门诊医生工作站中根据医生职称,对门诊医生使用抗菌药物进行限制。
  三是抓关键人员管理,首先是科主任和护士长竞聘上岗后,还要加强对其进行培训和考核,如季度考核、年度考核、多维度动态考核等。同时,重点加强高危科室人员管理,如手术科室、急诊科、ICU、麻醉科等,加强专科知识培训,开展跨学科知识学习,坚持以问题为导向,多措并举,强化医务人员能力与素质,提高医疗质量与安全。三是抓关键患者管理。针对重大手术、抢救、疑难危重、死亡、高龄、多系统疾病重点患者,医疗总值班每天抽查2~3 个病区重点患者,医务处每天抽查一个病区开具病危、病重医嘱患者情况。各科室早交班必交重点患者,联合查房科室必查重点患者,各科室每周集中讨论重点患者,在架、归档病历质控必查重点患者。
  四是抓关键时间保障。周末、节假日全天候开放专家、专科、普通门诊和医技科室检验检查;病房合理配置人力资源,保证查房、交接班、诊疗工作正常进行。完善人员替代应急预案,确保手术期间及医师成批外出学习期间患者的安全。医院启用电子交接班记录,明确交班内容和时间节点,确保交接班的全面性和及时性。五是抓关键环节监管。结合等级医院评审要求,制定患者病情评估制度,细化要求,确保可执行性。现实中,一些医患纠纷是因为医务人员接听手机所引起的,为此医院明确禁止在门诊、急诊、手术室等场所从事诊疗行为时接打手机,今年对违反规定的近十人进行处理。在规范诊疗行为方面强化临床路径管理,对于规范医疗行为起到很大作用。
  2015 年,医院住院病历甲级率100%,门诊病历合格率97.8%,手术前后诊断符合率100%,临床诊断与病理诊断符合率100%,住院危重病人抢救成功率95.6%。2016 年上半年问卷调查病员18602 人次,患者综合满意度均值为96.5%武汉大学人民医院院长唐其柱点评:徐道亮副院长对关键制度、关键人员、关键患者、关键时间和关键环节五个影响质量的要素做了分析,而且对具体成效进行介绍,对我们的工作有非常强的指导意义。
 

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